Uczniowie

Statut Misja Szkoły Plan Pracy Szkoły 2023/24 Koncepcja Szkoły i Przedszkola Dni wolne od zajęć 2023/24 Program wychowawczo - profilaktyczny Diagnoza Indywidualnych Potrzeb Poradnia Pedagogiczna - Psychologiczna Regulamin Rekrutacji do Przedszkola Rekruacja do Przedszkola - WNIOSEK Dziennik elektroniczny RODO Regulamin Monitoring ROZPORZĄDZENIA MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ Zajęcia dodatkowe REGULAMIN ZDALNEGO NAUCZANIA Zarządzenie burmistrza

Dokumenty

Rekruacja do Przedszkola - WNIOSEK

……………………………………………                

     Imię i nazwisko rodzica kandydata/prawnego opiekuna

 

……………………………………………

                      Adres zamieszkania

 

……………………………………………

                                                                               

Pani

Elżbieta Karczewska

 

Dyrektor Szkoły Podstawowej  im. Franciszka Nawrota               w Łysakowie

                                                                      

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego

 

 

Dane osobowe kandydata i rodziców

 

1.

Imię  i nazwisko kandydata

 

2.

Data i miejsce urodzenia kandydata

 

3.

PESEL kandydata (w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu)

 

4.

Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu (zaznaczyć właściwe pole wstawiając  znak X lub wypełnić)

 

800-1300  realizacja podstawy programowej

 

           Pobyt powyżej 5 godzin

 

     od ………. do ……….. .tj…… godzin dziennie.

5.

Imiona i nazwiska rodziców kandydata

Matki

Ojca

 

 

 

 

6.

Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata

Kod pocztowy

 

 

 

Miejscowość

 

 

 

Ulica

 

 

 

Numer domu /numer mieszkania

 

 

 

7.

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata – Matki  ( o ile posiada)

Telefon do kontaktu

 

 

 

Adres poczty elektronicznej

 

 

 

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata – Ojca ( o ile posiada)

Telefon do kontaktu

 

 

 

Adres poczty elektronicznej

 

 

 
           

 

 

 

 

Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej i publicznej innej formy wychowania przedszkolnego od najbardziej do najmniej preferowanych

 

 

  1. Pierwszy wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa publicznego przedszkola/ oddziału  przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej/ publicznej innej formy wychowania przedszkolnego

 

  1. Drugi wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa publicznego przedszkola/ oddziału  przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej/ publicznej innej formy wychowania przedszkolnego

 

  1. Trzeci wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa publicznego przedszkola/ oddziału  przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej/ publicznej innej formy wychowania przedszkolnego

 

 

Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i dokumentach potwierdzających ich spełnianie

 

*) zaznacz właściwe pole wstawiając  znak X

L.p.

Kryterium

 

Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

Czy kryterium spełnione? *

 

1.

 

Wielodzietność rodziny kandydata

 

Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata zawierające   klauzulę” Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
  • Tak
  • Nie

2.

Niepełnosprawność kandydata

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności

 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata
  • Tak
  • Nie

3.

Niepełnosprawność

jednego z rodziców kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)

 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata
  • Tak
  • Nie

4.

Niepełnosprawność

obojga rodziców kandydata

 

Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)

 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata
  • Tak
  • Nie

5.

Niepełnosprawność

rodzeństwa kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)

 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica
  • Tak
  • Nie

6.

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  kopia poświadczona„ za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata
  • Tak
  • Nie

7.

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575 i  1583)

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
  • Tak
  • Nie

 

Do wniosku dołączam  dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ………........

 

 

 

Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący .

 

*) zaznacz właściwe  pole  wstawiając  znak X

 

L.p.

 

Kryterium

 

 

Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

 

Czy kryterium spełnione?*

1.

Pozostawanie obojga rodziców (prawnych opiekunów) w zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej, bądź pracujących we własnym gospodarstwie rolnym lub pobierających naukę w systemie stacjonarnym.

 

 

 

Dokument poświadczający zatrudnienie (od każdego                                   z rodziców/opiekunów) zaświadczenie z zakładu pracy; w przypadku samozatrudnienia – aktualny wpis do ewidencji działalności gospodarczej ; w przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego – potwierdzenie ubezpieczenia w KRUS ; w przypadku pobierania nauki-zaświadczenie          z uczelni zawierające informację o stacjonarnym systemie studiów.
  • Tak
  • Nie

2.

Rodzeństwo dziecka (kandydata) uczęszcza już do danego przedszkola

 

 

 

Dane potwierdza dyrektor na podstawie dokumentacji będącej                    w posiadaniu danej jednostki .
  • Tak
  • Nie

3.

Dziecko (kandydat), którego rodzice we wniosku o przyjęcie wskazali w pierwszej preferencji przedszkole, jako najdogodniejsze ze względów logistycznych

 

 

Wniosek o przyjęcie do przedszkola publicznego .
  • Tak
  • Nie

4.

Dziecko nie przyjęte w rekrutacji w poprzednim roku szkolnym

 

 

 

Oświadczenie rodzica(opiekuna), że dziecko w poprzednim roku szkolnym brało udział w postępowaniu rekrutacyjnym .
  • Tak
  • Nie

Do wniosku dołączam  dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ………........

 

 

  1. Dołączone do wniosku oświadczenia musza zawierać klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
  2. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019 r., poz. 1148, z późn. zm.).
  3. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 §1 k.k. za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że powyższe dane są właściwe.

 

Dopełniając obowiązku informacyjnego, zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1, z późn. zm.), tzw. RODO informujemy, że:

  1. administratorem danych osobowych przetwarzanych w procesie rekrutacji jest Szkoła Podstawowa w Łysakowie, Łysaków Drugi 44B, 28-300 Jędrzejów, tel. 41 385 74 21, w imieniu którego działa Dyrektor – Elżbieta Karczewska.
  2. inspektorem ochrony danych w Szkole Podstawowej w Łysakowie jest Pan Radosław Adamiec  (e-mail: r.ad@gazeta.pl).
  3. wskazane we  „Wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego” dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO, jedynie w celu przeprowadzenia procedury rekrutacyjnej określonej w art. 130 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1148, z późn. zm.).
  4. odbiorcą danych osobowych przetwarzanych w procesie rekrutacji będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmioty, którym Administrator zleci wykonanie czynności, z którymi wiąże się konieczność przetwarzania danych (podmioty przetwarzające).
  5. Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe dziecka nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
  6. dane osobowe uzyskane przez Administratora w procesie rekrutacji będą przechowywyane, zgodnie z art. 160 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1148, z późn. zm.):

 - nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń korzysta z wychowania przedszkolnego,

- przez okres roku, w przypadku nieprzyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego (chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem).

  1. posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych i danych Pani/Pana dziecka, a także prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.
  2. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych w procesie rekrutacji do Oddziału Przedszkolnego Szkoły Podstawowej w Łysakowie narusza przepisy RODO.
  3. podanie danych osobowych, określonych we „Wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego” jest obowiązkowe, ponieważ wynika  wprost z przepisów szeroko rozumianego prawa oświatowego.
  4. Pani/Pana dane i dane Pani/Pana dziecka nie będą  przetwarzane w sposób zautomatyzowany, np. w formie profilowania.

 

 

 

 

……………………………………                                                        ……………………………………………

                      Miejscowość, data                                                                                                        Podpis rodzica kandydata /prawnego opiekuna

 

 

 

Kontakt

E-mail szkoły: splysakow@op.pl
Inspektor Ochrony Danych: Radosław Adamiec
e-mail: r.ad@gazeta.pl
Administrator strony: Justyna Pietrzyk
tel: 41385-74-21
E-mail administratora strony: jbrewczyk@interia.pl
Telefon: 41385-74-21
Adres szkoły: Łysaków Drugi 44b
28-300 Jędrzejów
Poland
Nazwa szkoły: Szkoła Podstawowa im. Franciszka Nawrota w Łysakowie
RSS | Kontakt | Mapa strony | Polityka prywatności